Greffe hépatique

La greffe hépatique: une course contre la montre

La Greffe hépatique: une Course contre la Montre
Le succès d'une transplantation hépatique dépend de très nombreux paramètres dont certains ne sont plus modifiables à partir du moment où la décision d'accepter l'organe est prise. Les paramètres non modifiables sont, entre autres, l'âge du donneur, la qualité du greffon ou encore la distance entre le lieu de prélèvement et le centre de transplantation.
L'objectif de tous les acteurs de la transplantation (chirurgien préleveur, coordinateur/trice de transplantation, anesthésistes, infirmières et chirurgien transplanteur) est d'agir sur les paramètres modifiables qui sont principalement la durée d'ischémie froide, l'importance de la transfusion sanguine et la préservation des reins. L'ischémie froide est l'élément le plus important, il correspond à la durée entre l'instant où le cœur du donneur s'est arrêté et l'instant où le greffon est reperfusé chez le receveur. Plus ce temps est court, meilleurs sont les résultats de la transplantation, et au-delà de 13 heures d'ischémie froide sur un foie entier, le risque de non-fonction devient important.

Le prélèvement du foie chez un donneur décédé

Le prélèvement fait partie intégrante de la transplantation. Il est réalisé sur un donneur en état de mort encéphalique lors d'un prélèvement qui peut être multi-organes (foie, rein, pancréas, grêle, poumon, cœur, peau, cornée).

Le donneur
Les donneurs sont morts cérébralement (victimes d'accidents avec traumatisme crânien ou d'accident vasculaire cérébral) en milieu de réanimation, dans une structure habilitée à réaliser des prélèvements d'organe. Cet état rend possible le prélèvement des organes qui restent normalement vascularisés par un cœur intact et oxygénés grâce à une machine de ventilation artificielle. Ce coma, dit dépassé, est différents du coma chronique ou coma végétatif, où il existe une activité cérébrale minime qui autorise l'organisme à assurer ses fonctions vitale avec peu ou pas de soutien réanimatoire. La définition de la mort cérébrale (2 électroencéphalogrammes plats à 30 minutes d'intervalle) et la réglementation du don d'organe post-mortem sont très strictes. La famille du donneur est consultée systématiquement.
Toute maladie transmissible est écartée par des prises de sang. Un bilan sanguin et une imagerie sont réalisés pour appréhender la qualité des greffons.

L'équipe de prélèvement
Si le foie est accepté par l'équipe en charge du malade auquel l'organe est proposé, la première étape de la transplantation hépatique débute : c'est le prélévement du greffon chez le donneur. Une équipe de deux chirurgiens du centre de transplantation se déplace pour le prélèvement hépatique. Ce déplacement se fait en ambulance spécialisée et souvent en avion si le prélèvement a lieu à distance du centre.

L'Évaluation et le Prélèvement du foie
Une fois sur place, l'équipe chirurgicale évalue de visu le foie à prélever, et en particulier, sa consistance, sa couleur et son volume. Si le greffon potentiel n'a pas l'aspect d'un foie sain, le prélèvement n'est pas effectué. S'il existe un doute, le prélèvement est effectué mais la transplantation n'est réalisée qu'après un examen microscopique d'une biopsie hépatique lors du retour au Centre Hépato-Biliaire. Si le foie est, sans aucun doute, d'aspect sain, l'équipe de prélèveurs prévient le centre en les renseignant sur le volume estimé du greffon afin que la transplantation puisse débuter sans même attendre le retour du foie au centre de transplantation.
Pour le prélèvement proprement dit, le sang du donneur est remplacé par un liquide froid (4°c) de conservation qui perfuse tous les organes prélevés et notamment le foie. L'absence de rupture de la chaine du froid est essentielle depuis le prélèvement jusqu'à la reperfusion du greffon et le bon fonctionnement du foie transplanté.
L'organe est ensuite retiré du donneur avec ses structures anatomique adjacentes (veine cave, diaphragme, tête du pancréas). Pour le voyage de retour au Centre Hépato-Biliaire, le greffon est mis dans une glacière, à 4°C, baignant dans la même solution de préservation que celle avec laquel il a été perfusé lors du prélèvement.

Préparation fine du greffon
Arrivé au bloc opératoire, la dissection fine du foie est réalisée dans une bassine à 4°C (« Back-Table ») afin de ne conserver que les éléments vasculaires (artère, veine cave et veine porte) et biliaire (voie biliaire principale) en plus de l'organe lui-même. Le greffon est de nouveau rincé et pesé; il est alors prêt pour la transplantation.
Le prélèvement des autres organes et tissus se déroule en parallèle ou au décours du prélèvement hépatique. Au terme du multi-prélèvement, c'est l'équipe de prélèvement rénal qui termine l'intervention en refermant parfaitement le corps du donneur afin que le multiprélèvement soit invisible de l'extérieur.

Prélèvement d'une partie du foie chez un donneur vivant

L'encadrement du don à donneur vivant
Le don d'une partie du foie d'une personne saine de corps et d'esprit à une autre personne nécessitant une transplantation hépatique n'est possible en France qu'entre personnes proches de la même famille (enfants, parents, conjoints). Le donneur potentiel et le malade doivent avoir reçu des informations très détaillées sur les autres possibilités et les risques. Le donneur doit être majeur et avoir exprimé son consentement devant le président du Tribunal de Grande Instance ou le Procureur de la République. La proposition de don peut être retirée à tout moment sans justification. Un comité d'experts indépendants analyse la demande et procède à des entretiens avec le receveur, le donneur et la famille. Le bilan chez le donneur est très strict et comprend notamment des examens pour s'assurer qu'il est en parfaite santé physique et morale.
Le principal intérêt de la transplantation à donneur vivant est de permettre à des patients en attente de greffe hépatique d'accéder plus rapidement à un greffon mais en aucun cas, elle ne change les règles d'accès à la transplantation. En cas de doute quant à la faisabilité de l'hépatectomie dans des conditions satisfaisantes de sécurité chez le donneur, la transplantation n'est pas effectuée. Dans tous les cas, c'est la sécurité du donneur qui prime sur la nécessite de réaliser la transplantation chez le receveur.

Le prélèvement
Si la transplantation est finalement envisagée, l'intervention chez le donneur et le receveur ont lieu en même temps, dans deux salles d'opérations adjacentes, par deux équipes de chirurgiens.
L'intervention sur le donneur se déroule sous anesthésie générale, les principes sont les mêmes que lors d'une hépatectomie mais la section-ligature des pédicules vasculaires est réalisée toujours au terme de la section parenchymateuse afin de ne pas ischémier « à chaud » le futur greffon.
Au Centre Hépato-Biliaire, le prélèvement hépatique consiste le plus souvent en une hépatectomie droite. L'alternative, l'hépatectomie gauche, apporte une quantité de parenchyme souvent insuffisante pour un receveur adulte.
Après le prélèvement de la partie du foie à greffer, l'intervention se termine par l'hémostase, le drainage et la fermeture
Le risque de mortalité chez le donneur est de 0,4% en Europe et aux Etats-Unis. A la fin de l'année 2008, plus de 120 transplantations ont été réalisées avec un hémi-foie prélevé chez un donneur vivant au Centre Hépato-Biliaire. Aucun donneur n'est décédé de cette intervention au Centre Hépato-Biliaire.

L'opération chez le receveur

Afin de diminuer la durée d'ischémie froide, l'explantation du foie natif est débutée dès que le greffon est jugé utilisable. La parfaite coordination des équipes est essentielle pour limiter l'ischémie froide du greffon. C'est pour cela que, lorsque le greffon doit être prélevé à distance du receveur, le transport de l'équipe de prélèvement s'effectue toujours avec des ambulances spécialisées, escorté par une équipe de la Police Mobile aux heures de pointe et pour les distances importantes en avion-taxi.

Anesthésie
La transplantation hépatique s'effectue toujours sous anesthésie générale et intubation orotrachéale. Le receveur est équipé pour le monitorage et l'anesthésie de cathéters artériels et veineux (périphérique et centraux), de capteurs thermiques, d'une sonde urinaires et d'une sonde gastrique (sauf chez les patients porteurs de varices oesophagiennes). L'installation du malade en salle d'opération dure environ 1 heure.

Incision
Typiquement, l'incision est une incision appelée en « mercedes » : une longue incision sous les côtes des deux côtés associée à un refend médian qui remonte jusqu'à la base du sternum. Des écarteurs en métal permettent d'élargir encore l'ouverture écartant les cotes de part et d'autre. Cette grande incision est nécessaire pour retirer le foie du fait de son volume (l'organe le plus volumineux du corps humain) et de sa situation dans la partie haute et droite de la cavité abdominale.

L'hépatectomie totale
Le premier temps de la transplantation est l'explantation du foie natif (hépatectomie totale). C'est une phase parfois très difficile et hémorragique notamment en cas de cirrhose grave où le foie est petit, pierreux et entouré d'un réseau veineux de dérivation sous pression (hypertension portale).
En présence d'une cirrhose grave et d'une hypertension portale importante, le foie est souvent retiré en emportant la veine cave qu'il entoure. Dans ce cas, il peut être nécessaire d'utiliser un circuit véno-veineux entraîné par une pompe magnétique et qui passe en dehors du corps du patient (circulation extracorporelle véno-veineuse). A la différence de la circulation extracorporelle utilisée en chirurgie cardiaque il n'y a pas d'oxygénateur (donc le cœur et les poumons fonctionnent normalement) et l'anticoagulation du circuit n'est pas nécessaire. Le but de ce type de circulation extracorporelle est de détourner le sang provenant de la veine cave inférieur sous hépatique et le sang provenant de la veine porte directement vers le cœur sans qu'il traverse le foie. Les avantages de cette technique sont de permettre le retrait de la veine cave rétro-hépatique sans danger, de permettre le drainage veineux des reins malgré le retrait de la veine cave rétro-hépatique et de diminuer l'hyperpression du réseau veineux portale de dérivation péri-hépatique. L'inconvénient de ce dispositif est le temps nécessaire (30 à 45 minutes) à la mise en place de 3 volumineuses canules : veine fémorale au pli de l'aine pour récupérer le sang cave inférieur, veine porte dans l'abdomen pour récupérer le sang porte, et veine axillaire gauche pour réinjecter le sang (cave et porte) dans le cœur.
En absence de cirrhose ou en présence d'une cirrhose modérée, l'hépatectomie totale est réalisée en conservant la veine cave rétrohépatique chez le patient. Ainsi, il n'est pas nécessaire de mettre en place une pompe car le sang de la veine cave inférieure sous hépatique rejoint sans difficulté le cœur du fait de la « conservation cave ». Dans plus de 75% des cas, la veine cave peut-être conservée.

La mise en place du greffon
Après l'ablation du foie natif, l'organisme du receveur se retrouve dépourvu de fonction hépatique (anhépatie). A ce moment, la préparation du greffon est normalement terminée et le greffon est prêt à être implanté. L'implantation correspond à la reconnexion des vaisseaux du greffon sur ceux du receveur et à la reconnection de la voie biliaire du greffon sur celle du receveur.

La reconnexion des gros vaisseaux (veine cave et veine porte)
Si la veine cave n'a pas été conservée lors de l'hépatectomie totale, la veine cave du greffon remplace simplement la veine cave rétrohepatique du foie retirée. L'anastomose supérieure (suture) est faite avec le moignon de veine cave sus-hépatique et l'anastomose inférieure est faite avec le moignon cave sous-hépatique.
Dans des cas très particulier où la veine cave n'a pas été prélevée avec le greffon (donneur vivant ou foie partagé), il est nécessaire de remplacer la veine cave du patient par un greffon synthétique en goretex.
Si la veine cave a été conservée, elle est clampée dans son axe pour être ouverte longitudinalement sur 4 à 5 cm. La veine cave du greffon est fermée en bas et ouverte aussi longitudinalement pour être suturée bord à bord à la veine cave native. On parle d'anastomoses « face à face ».
Une fois l'anastomose cave terminé, l'anastomose entre la veine porte du greffon et du receveur est réalisée. La veine cave est remise en circuit la première puis la veine porte est déclampée progressivement. Le sang re-circule donc normalement à travers le foie en arrivant par la veine porte et se drainant par les veines sus-hépatiques dans la veine cave et le cœur. L'ischémie du greffon et l'anhépatie prennent fin.

La reconstruction artérielle
Une fois le déclampage portal réalisée, le temps presse moins pour l'équipe de transplantation qui peut se concentrer sur la suture la plus délicate: l'anastomose artérielle, c'est-à-dire la reconnection de la ou des artères du greffon sur le réseau artériel du receveur.
Cette anastomose est cruciale pour le bon fonctionnement du greffon et notamment la viabilité biliaire. Les variations anatomiques normales peuvent imposer la réalisation de plusieurs anastomoses artérielles afin de vasculariser l'ensemble du greffon. Ces anastomoses imposent des sutures sous loupes binoculaires (x 2.4) effectuées avec du fil chirurgical très fin. Dans le cas de transplantation d'un hémifoie, qu'il soit prélevé sur un donneur en mort encéphalique (foie partagé) ou chez un donneur vivant, l'anastomose artérielle est encore plus délicate et impose souvent l'utilisation d'un microscope opératoire (x10).

La reconstruction biliaire
Après la réalisation de la cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) sur le greffon, une suture bout-à-bout de la voie biliaire principale du greffon et du receveur est réalisée.
Si la voie biliaire principale du receveur n'est pas ou plus utilisable, une anastomose bilio-digestive est réalisée sur une anse digestive suturée en Y. En cas de doute sur l'étanchéité ou en présence d'une suture entre 2 canaux biliaires de taille très différentes, un drain en T (drain de Kher) peut être mis en place dans la suture biliaire afin d'extérioriser les sécrétions biliaires vers l'extérieur en post-opératoire. Ce drain est retiré après un contrôle radiologique 3 mois après la transplantation.

L'hémostase
A la fin de la réimplantation du foie, une hémostase (arrêt de tous les petits saignements) minutieuse est réalisée. Puisque le foie a un rôle essentiel dans la coagulation, l'amorçage du fonctionnement du greffon est nécessaire pour réaliser cette étape. Pour parfaire l'hémostase on utilise la coagulation électrique monopolaire et bipolaire, le bistouri à argon, les bio-compresses de collagène avec des facteurs de coagulation, les colles biologiques, les fils de suture. Au terme de cette phase, il est classique de faire une pause dite "d'hémostase" d'une vingtaine de minutes pendant laquelle on laisse l'abdomen ouvert afin de vérifier l'absence d'hémorragie importante spontanée. Le but de cette étape est d'éviter au maximum la formation d'un hématome postopératoire qui peut nécessiter un geste de drainage ou une reprise au bloc opératoire.

Le drainage et la fermeture
Un ultime contrôle doppler per-opératoire est réalisé pour vérifier la bonne perméabilité des vaisseaux hépatiques. L'intervention chirurgicale se termine par la mise en place des drains autour du foie.
Les drains sont des tubes multiperforés en matériau biocompatible qui servent à évacuer les sécrétions intra-abdominales. L'aspect du liquide de drainage sert en post-opératoire à la réalisation d'une surveillance attentive et permet de diagnostiquer rapidement les principales complications qui nécessitent une intervention (chirurgicale ou médicale).
La paroi abdominale est fermée à la fin, en prenant soin de recoudre tous les plans musculaires un par un et réaliser une fermeture étanche de la peau.

La période post-opératoire immédiate

Dans la période qui suit immédiatement la transplantation, les transplantés hépatiques ont besoin d'une surveillance continue et de beaucoup de soins qui sont prodigués en unité de réanimation. Le réveil s'effectue progressivement en réanimation et la sonde d'intubation oro-trachéale est retirée lorsque le patient est capable de respirer seul.
Les constantes vitales (pression artérielle, pouls, débit urinaire, saturation en oxygène) sont surveillées continuellement. Des radiographies thoraciques et échographies dopplers sont réalisées quotidiennement pendant au moins 5 jours pour contrôler l'absence d'anomalie pulmonaire ou hépatique.
Un traitement immunosuppresseur est débuté dès le premier jour et les taux plasmatiques sont suivis de façon très rapprochée au début. Le volume et l'aspect des drains abdominaux renseignent sur l'existence d'une complication et en particulier une hémorragie ou une fuite de bile.
Le bon fonctionnement du greffon est évalué par l'état de conscience du patient et l'amélioration du bilan biogique hépatique. Si le fonctionnement du greffon est nul au cours des 5 jours qui suivent la transplantation - ce qui est tout à fait exceptionnel - une retransplantation en super-urgence peut-être envisagée.
Si le greffon fonctionne « moyennement », la cause peut être chirurgicale (problème de perméabilité vasculaire ou biliaire) ou médicale (problème de mauvaise tolérance immunologique). Au moindre doute, un scanner abdominal est réalisé avec injection afin de vérifier l'absence d'anomalie pouvant être traitée chirurgicalement (épanchement liquidien, trouble de la vascularisation hépatique, hémorragie). En absence de problème "chirurgical", une biopsie hépatique par voie percutanée ou transjugulaire est réalisée afin de rechercher un « rejet » qui peut-être traité par une augmentation du traitement immunosuppresseur.