Définition
La crise de migraine a des particularités qui la différencie radicalement d'un mal de tête banal.
Par ailleurs, la crise de migraine, parfois isolée ou peu fréquente, n'entraîne pas ce sentiment d'être harcelé comme c'est le cas pour les personnes ayant une migraine installée et répétitive. C'est pourquoi on distingue la crise de migraine, brutale mais passagère, de la migraine en tant que maladie qui peut devenir un véritable handicap.
Les signes en urgence
C'est une douleur :
- Pulsatile (qui bat, suit le pouls ).
- Violente, touchant le plus souvent la moitié du crâne, ou un endroit localisé. Parfois ce peut être le crâne dans sa totalité qui est le siège de douleurs.Et cela peut changer de zone à chaque crise distincte.
- Accompagnées de troubles visuels, vertiges, nausées, vomissements, fréquents mais pas toujours.
- Durant quelques heures à quelques jours.
XCrise de migraine en vidéo
Migraine: Définition, Symptômes, Causes, Migraine: Définition, Symptômes, Causes, Remèdes | 4 vidéos |
Mécanisme de la migraine
- La crise migraineuse est le résultat de 2 phénomènes qui s'enchaînent : l'un au niveau des vaisseaux des méninges , l'autre au niveau de la partie centrale du cerveau, le tronc cérébral .La migraine est une pathologie neuro-vasculaire.
- C'est cela qui expliquerait certaines manifestations : des personnes atteintes de migraine signalent une sensation douloureuse du cuir chevelu au toucher, d'autres ne supportent plus le poids de leur branches de lunettes ou de leur boucle d'oreille. Autrement dit en simplifiant, la stimulation externe (le poids des lunettes) pourrait entraîner une douleur interne (le mal de tête) qui surviendrait après.
L'attitude du médecin face à une crise de migraine
Le traitement en urgence
- Le médecin sur place vérifiera d'abord qu'il s'agit bien d'une migraine.
- S'il s'agit de votre premier épisode de migraine, le simple interrogatoire suffit au médecin pour poser le diagnostic. En effet, quelques questions suffisent pour savoir s'il s'agit d'une migraine certaine ou d'une migraine probable.
- Si vous êtes migraineux connu, il s'assurera de vos antécédents migraineux et de vos traitements en cours.
- Puis il vous fera une injection ou vous donnera des médicaments qui seront, selon les cas, spécifiques de la crise ou non spécifiques.
Au cabinet :
La situation est généralement différente, car la personne consulte rarement au cabinet en urgence. Le médecin doit donc reconstituer ce qui s'est passé en vous posant quelques questions simples qui suffiront à poser le diagnostic. Il vous interrogera sur vos antécédents migraineux, médicaux et familiaux.
- Il recherchera tous les facteurs aggravants ou déclenchants (stress, surmenage, troubles du sommeil, fatigue chronique, état dépressif, habitudes alimentaires, tabac, alcool).
- Il sera parfois, voire rarement, amené à vous faire un bilan complet sauf s'il a des doutes particuliers. Ce bilan (voir plus haut) en revanche sera fait systématiquement en milieu hospitalier chez la personne de plus de 55 ans en raison du caractère exceptionnel d'une première migraine à cet âge.
- En dehors de signes qui pourraient alerter le médecin sur une autre pathologie, aucun examen complémentaire (scanner, radio, électroencéphalogramme) ne présente le moindre intérêt. Ils reviendront d'ailleurs parfaitement normaux.
- Il en est de même pour la radio des sinus, de la colonne cervicale, de l'examen ophtalmologique, ou de l'échographie abdominale.
En fait le diagnostic de migraine se fait sur l'examen clinique et l'interrogatoire de la personne.
Toute la question qui se pose est celle de la chronicité, que la personne et son médecin ressentent souvent comme un constat d'échec. Vous pouvez aider votre médecin à se faire une idée. Il vous suffit de ne pas multiplier les traitements inutiles, et de noter sur un agenda la survenue de crises, avec les jours, les horaires, la durée et tous les signes qui sont survenus, ainsi que la prise des médicaments avec leurs doses.
Les médicaments
- Les médicaments non spécifiques sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens choisis parmi les plus efficaces dans ce cas de figure, les aspirines , ou le kétoprofène ( Biprofenid ) , en association ou pas avec du Primpéran* (métoclopramide). L'association aspirine-metoclopramide améliore les troubles digestifs. Le médecin utilise généralement peu les antalgiques de palier 2 ou 3, qui peuvent favoriser la survenue de migraines.
- Les médicaments spécifiques de la migraine : ce sont les triptans (Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan = ZOMIG, NARAMIG, etc........en comprimé ou en injectable. Ces médicaments ont tous des contre-indications non négligeables, ce qui explique qu'ils ne sont utilisés que par le médecin ou par la personne seulement en remédication (selon les recommandations du médecin).
- Tous les triptans sont aussi puissants les uns que les autres, et pourtant ils sont ressentis comme plus ou moins efficaces et plus moins bien tolérés (certains triptans peuvent provoquer une somnolence). Il faut donc faire des essais thérapeutique et tâtonner pour trouver le plus efficace.
- Par ailleurs, certains antiépileptiques seraient efficaces. C'est le cas du topiramate qui a son Autorisation de Mise sur le Marché (mais non remboursé).
- En raison du mécanisme, les triptans pris tôt seraient efficace dès le moment où sont ressentis les premières douleurs , alors qu'ils le seraient beaucoup moins, une fois la crise installée. Pour les anti-inflammatoires , ils agiraient dès le début des signes ophtalmiques ou digestifs par exemple.
- C'est pourquoi il semble qu'il vaille mieux prendre des triptans d'emblée et éventuellement, en cas de résistance ou de reprise de la douleur des anti-inflammatoire. La fois suivante, on peut commencer par l'anti-inflammatoire voire associer les deux médicaments d'emblée.
Stratégie thérapeutique
Tout dépend si la personne a déjà été traitée par des traitements spécifiques ou non spécifiques. En effet, certaines personnes "répondent" bien au traitement, et d'autres pas. Le rôle du médecin est donc d'évaluer l'efficacité du traitement utilisé.
- La personne suit un traitement non spécifique de la migraine. Si ce traitement est efficace on continue. Par contre s'il ne l'est pas, on donne des anti-inflammatoires associés à un triptan, le triptan étant un recours si l'anti-inflammatoire est insuffisant. Par contre si l'anti-inflammatoire est contre-indiqué ou mal supporté, le triptan est donné d'emblée.
- La personne suit déjà un traitement spécifique : S'il s'agit de triptan et que cela semble inefficace, le médecin changera de triptan, car certaines personnes répondent bien à certains et moins bien à d'autres.
L'évolution
- Généralement les médicaments sont donnés le plus tôt possible, sans attendre que le mal de tête soit installé. En ce qui concerne les triptans, il vaut mieux attendre l'apparition du mal de tête et ne pas prendre les médicaments au moment de l'aura.
- Si la douleur passe, votre médecin vérifiera que votre traitement de fond est bien adapté. Au besoin il vous en prescrira éventuellement un nouveau s'il lui semble que les crises se rapprochent.Le repos dans le silence et le noir fonctionne souvent très bien.
- Si la douleur ne passe pas dans les 2 heures, il effectuera une injection d'un anti-migraineux spécifique à base de triptan.Un triptan doit être efficace en 30min maxi.
- Et si malgré tout cela, la douleur ne passe pas, il renouvellera ses injections en ajoutant le cas échéant un antalgique majeur du type morphinique. Il est rare que cela soit nécessaire.
- En cas d'échec de toute médication, ou s'il soupçonne un problème plus grave, il vous fera hospitaliser pour éliminer les autres causes de céphalées . Il le fera d'autant plus s'il s'agit de votre première crise, et surtout s'il existe une notion de perte de connaissance, de fièvre, de convulsions, ou de troubles neurologiques .
Les examens
Ils ne doivent pas être prescrits en première intention par le médecin :
- Le scanner ou l'IRM ne sont prescrits que si le mal de tête a été brutal, comme un "coup de tonnerre dans la tête", ou que ce mal de tête se différencie d'un mal de tête habituel, ou encore si le médecin trouve quelque chose d'anormal à l'examen.
- L'électroencéphalogramme n'est plus prescrit, de même que les radiographies standard, sauf si le médecin recherche une autre maladie.
À l'hôpital
L'attitude du médecin est généralement différente, car il intervient généralement pour des migraines ayant déjà fait l'objet de traitements sans succès. En effet, si l'on vous adresse à l'hôpital, c'est que la crise ne cède pas, ou que le médecin craint qu'il y ait autre chose. Cette éventualité est rare. Il vous sera alors fait un bilan complet pour éliminer un problème :
Ce bilan s'avère négatif la plupart du temps. Si ce n'est pas le cas, c'est que le diagnostic de migraine avait été porté à tort. C'est pourquoi il est peu vraisemblable que l'on vous fasse tous ces examens. S'ils sont effectués, c'est pour retrouver une autre cause qui ne serait pas une migraine.
Par la suite, on mettra en route un traitement de fond ou on modifiera votre traitement actuel si vous en suivez un.
Les signes avant la crise
Les signes avant coureurs de la migraine que vous avez appris à bien connaître :
- Des fourmillements sur le visage (autour des lèvres), à l'extrémité des membres.
- Une nausée.
- des visions de couleurs déformées, de kaléidoscope
- Une tristesse, un abattement, un manque d'appétit.
- Ou une euphorie associée à une hyperactivité, une boulimie brutale.
- Le tout dans une période de stress, surmenage ou de conflit particulier.
Le traitement
De la crise :
- Généralement celle-ci est soulagée rapidement par voie injectable par des antalgiques classiques comme l'aspégic* . On y associe en fonction du degré d'anxiété un anxiolytique injectable.
- Mais le traitement de première intention est anti-inflammatoire .
- Si ceux-ci ne sont pas efficaces, l'utilisation des triptans en urgence permet de faire céder la crise.Aujourd'hui cela est recommandé en première intention.
- En cas de crises récidivantes ou ne répondant pas au traitement, le médecin peut proposer des injections sous cutanées ou des pulvérisations nasales de produits à base de triptan. Ces produits ne peuvent être utilisés que dans des conditions bien précises qui expliquent que le médecin en raison des antécédents du malade ne peut pas toujours proposer. De plus ils sont interdits en association avec les dérivés de l'ergot de seigle qui est l'un des traitements de fond de la migraine.
L'efficacité du traitement de la crise
On considère que le traitement est efficace, si :
- vous êtes soulagé 1 heure après la crise,
- que le médicament pris est bien supporté,
- qu'une seule prise médicamenteuse suffit,
- et que vous pouvez reprendre vos activités 2 heures après la crise,
Si l'un de ces critères n'est pas satisfait, c'est que votre traitement ne marche pas de façon optimale. Il faut donc en parler à votre médecin.
Traitement de fond :
Les médicaments sont variés :
- Dérivés de l'ergot de seigle : dihydroergotamine*, Methysergide*
- Les bêtabloquants , en particulier propanolol, metoprolol, Timolol, Aténolol, Nadolol.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- Les inhibiteurs calciques.
La liste des médicaments ayant une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) sont les suivants : dihydroergotamine, flunazirine, indoramine, méthysergide, métoprolol, oxétorone, pizotifène, propranolol.
L'amitriptine est efficace en cas de douleurs rebelles au traitement
D'autres médicaments sont efficaces sans avoir une AMM : aténolol, divalproate, gabapentine, nadolol, naproxène, timolol.
L'aspirine, la fluoxétine, le cyclandélate, la dihydroergotryptine ne semblent pas efficaces en traitement de fond.
Les autres médicaments comme les antidépresseurs , les anxiolytiques ne sont que des adjuvants et ne sont pas spécifiques de la migraine.
La psychothérapie est utile pour aider la personne à supporter ses crises.
C'est au médecin de choisir le ou les médicaments qui lui paraissent le plus adapté.
Le recours aux médecines douces est de plus en plus prisé dans les centres antidouleur :
Le recours aux antalgiques majeurs (morphiniques) est exceptionnel.