Point de départ
L'endométriose est la présence anormale hors de l'utérus de fragments d'endomètre, tissu utérin normalement situé à l'intérieur de l'utérus. Ces fragments de
muqueuse utérine vont se développer sur les organes proches de l'utérus (
trompes ,
ovaires en particulier) et réagir aux variations hormonales du cycle menstruel.
Description
- C 'est une maladie bénigne, fréquente (5% des femmes en age de procréer sont concernées) et souvent sous diagnostiquée.
- Les femmes sont touchées dans leur quotidien par les douleurs et les risques de stérilité .
- On appelle cette maladie l'endométriose parce que la muqueuse utérine d'où sont issus ces fragments de tissu s'appellent l'endomètre.
- L'endométriose (externe) est diagnostiquée chez des femmes de moins de 40 ans, le plus souvent sans enfant.
- L'adénomyose (interne)est le nom réservé aux implants de muqueuse utérine dans le muscle utérin. Elle touche de manière plus fréquente des femmes de 40 à 50 ans qui ont déjà eu des enfants.
XEndométriose en vidéo
Endométriose : cause de problèmes de fertilié Le docteur Michel Degueldre du département de gynécologie du CHU Saint-Pierre à Bruxelles explique ce qu'est l'endométriose et ses conséquences sur la fertilité. | 2 vidéos |
Signes habituels
- Des règles douloureuses (67% des cas), c'est la dysménorrhée. Les douleurs démarrent avec les règles et augmentent au cours de règles. Elles sont importantes et résistent parfois aux traitements de première intention.
- Des règles anormalement importantes (ménorragies).
- Des douleurs pendant les rapports (37% des cas). Ce sont des dyspareunies, elles sont le plus souvent profondes et peuvent varier selon la position pendant les rapports.
- Une infertilité liée à la présence d'implant dans les trompes ou sur les ovaires mais aussi à des mécanismes locaux plus complexes. Elle toucherait 30% des femmes.
- Des douleurs chroniques du bas-ventre (44% des cas)correspondant à des kystes endométriosiques de l'ovaire.
- Des signes urinaires : douleurs en urinant, envies fréquentes d'uriner.
- Des signes digestifs : douleurs en allant à la selle, parfois pertes de sang dans les selles au moment des règles (ce qui témoigne d'une extension de cette muqueuse utérine anormale dans le rectum ), problèmes de diarrhées ou de constipation. Les signes urinaires et digestifs orientent vers la localisation des lésions.
Tous ces signes sont suffisants pour consulter.
- Mais parfois, aucun signe n'est évident et le diagnostic est évoqué au cours d'un bilan de stérilité.
Stratégie diagnostique du médecin
Devant les signes qui l'ont alertés, le médecin pense généralement à l'endométriose.
- Si l'échographie et l'examen clinique n'apportent pas de preuve formelle, le médecin peut mettre en place un traitement d'épreuve : soit des anti-inflammatoires , soit des progestatifs donnés entre le 5ème jour du cycle et le 25ème jour du cycle. ce traitement est mis en place en tenant compte de la contraception déjà existante de la personne.
- Si l'échographie et l'examen clinique apportent des éléments de suspicion, la personne sera confiée à un spécialiste. C'est à ce moment là que seront effectués l'IRM, l'endoscopie rectale éventuelle ( en cas de sang dans les selles) et la cœlioscopie qui fait le diagnostic avec certitude ou met en évidence une autre cause.
- La coelioscopie est effectuée dans un but de classification et de traitement éventuel des lésions rencontrées.
Stades
Lors de la coelioscopie, des prélèvements sont effectués à divers endroits (taille des lésions dans le péritoine, les trompes et les ovaires).
- Stade I : endométriose minime (score 1 à 5)
- Stade II : endométriose modérée (6 à 15)
- Stade III : endométriose moyenne (score 16 à 40)
- Stade IV : endométriose sévère (score supérieur à 41)
Traitement
Il y a deux approches pour le traitement de l'endométriose, détruire les lésions par la chirurgie ou supprimer la sécrétion des
hormones ovariennes par un traitement médical.
Médicaments
- Les anti-inflammatoires. Sont retenus comme ayant la meilleure efficacité par rapport à l'endométriose : Ponstyl, Flanid, Surgam, Voldal, Voltarène, Xénid, Antadys, Cébutid Antarène, Brufen, Intralgis, Nurofen, Toprec, Apranax Naprosyne.
- Les antalgiques à visée symptomatique contre la douleur.
- Une contraception estroprogestative ou la prise d'un progestatif à une dose contraceptive destinée à diminuer l'activité hormonale. Ce sont l'acétate de chlormadinone (Lutéran 5), l'acétate de nomegestrol (Lutényl), la medrogestone (Colprone), la promegestone (Surgestone ), l'acétate de cyprotérone (Androcur). Ils provoquent une absence de règle.
- Les agonistes de la GnRH : Enantone LP, Synarel, Décapeptyl LP. Ils sont administrés en injection sous-cutanée ou intramusculaire ou en spray (Synarel).
- Le Danatrol qui a l"'inconvénient d'avoir certains effets secondaires (augmentation de la pilosité, problèmes de foie). Ces deux derniers traitements du fait de l'hypoestrogénie qu'ils entrainent inactivent les lésions mais ne les détruisent pas.
- Il faut savoir qu'à l'arrêt des médicaments, les symptômes reviennent le plus souvent au bout de quelques mois.
Chirurgie
Elle est indiquée en cas d'échec du traitement médical ou en cas de désir de grossesse.
Elle consiste à retirer les tissus anormaux en particulier les kystes endométriosiques de l'ovaire.
Après l'intervention, on observe une fois sur deux une grossesse spontanée dans les 18 mois chez la femme jeune.
La femme devra reprendre le traitement hormonal après la grossesse pour limiter la propagation des lésions.
Stratégie de traitement
Elle dépend des manifestations de l'endométriose.
Devant une douleur
- Si on soupçonne une endométriose peu évoluée avec une échographie normale, les anti-inflammatoires sont mis en place. On y rajoute les progestatifs. Au bout de 3 mois, si le traitement est efficace on le poursuit, sinon une consultation spécialisée est demandée par le médecin (avec examens complémentaires tels qu'on la vu).
- Si l'endométriose est évoluée, avec des signes faisant soupçonner une localisation profonde (mais sans infertilité), on propose les progestatifs ou les agonistes de la GnRH. On y associe également des antalgiques. Au bout de 3 mois sans effet on propose la chirurgie. Sinon on poursuit le traitement.
Devant une endométriose certaine
- Si elle est supérieure à 30 mm, le traitement est chirurgical, avec un traitement médical à la suite qui est choisi selon le désir d'enfant de la personne.
- Si elle est inférieure à 30 mm et qu'elle donne des douleurs ou des hémorragies, on donne des progestatifs.
- Si elle est inférieure à 30 mm et qu'elle ne donne pas de signes, une simple surveillance par échographie est proposée. C'est le spécialiste qui propose la fréquence des consultations.
Devant une infertilité
La première des choses est de faire le bilan de recherche de la cause de l'infertilité , en particulier :
Ensuite, si l'infertilité est en effet liée à l'endométriose, le traitement ne peut être médical par les progestatifs puisqu'ils ont pour effet de bloquer l'ovulation et donc d'empêcher une grossesse. Il est donc proposé une coelioscopie , de façon à avoir la certitude de l'endométriose, de sa responsabilité dans l'infertilité et de son stade.
- En cas d'endométriose, la tendance est d'être de moins en mois agressif sur l'endométriose ovarienne.
- Le traitement médical permet d'assécher les lésions.
- Puis on peut envisager un transfert d'embryon congelé qui peut être différé de 2 mois si la muqueuse est trop sèche pour le recevoir.
Suites
Elles sont très variables et dépendent de la localisation et de l'étendue
- La localisation au niveau des trompes pose le problème de la stérilité dont nous avons vu que le risque était de 30% à 40%.
- La localisation étendue aux organes de voisinage pose le problème de la guérison à long terme et celui éventuel de l'hystérectomie en cas d'échec.
- La récidive est possible : 20 % de récidives au bout de 5 ans après chirurgie.
Les points positifs
- La grossesse est tout à fait possible une fois l'endométriose guérie.
- Quand à la ménopause, elle a le mérite de mettre fin aux lésions endométriosiques et aux kystes par absence de stimulation hormonale.
Grossesse et endométriose
Les femmes présentant une endométriose font plus souvent des fausses couches, des
grossesse extra-utérine (sur risque multiplié par 3), d'accouchement prématuré et d'hémorragie au cours de l'accouchement.
Bibliographie
- Recommandations AFSSAPS Décembre 2005
- www.endofrance.org