Inducteurs de l'ovulation

Définition

• Les inducteurs de l'ovulation sont des médicaments utilisés chez les femmes qui présentent une infécondité par anomalies de l'ovulation. Ils permettent de stimuler plusieurs ovocytes au cours d'un même cycle.
• Selon les médicaments utilisés, ils agissent soit au niveau "central", c'est à dire au niveau de l'hypophyse , soit au niveau "périphérique" c'est à dire directement au niveau de l'ovaire.
• L'induction d'ovulation se fait en plusieurs étapes, stimulation des ovocytes puis au besoin déclenchement de l'ovulation.
• Le citrate de clomiphène est le traitement inducteur de l'ovulation de première intention.

Quand sont ils utilisés?

Si vous souhaitez devenir enceinte, l'ovulation doit être de bonne qualité. Elle est déclenchée par l'hormone hypophysaire LH et évaluée par la courbe de température, les dosages hormonaux et la qualité de la glaire cervicale. Si ces conditions ne sont pas remplies, une stimulation de l'ovulation est nécessaire. Les principales indications sont :

• L'anovulation.
  
• Les troubles de l'ovulation et le syndrome des ovaires polykystiques est la principale cause des troubles de l'ovulation.
  
• En cas de sécrétion insuffisante ou absente des hormones de la reproduction FSH et LH par l'hypophyse.
• Si la croissance des follicules n'est pas satisfaisante.
• En cas d'infertilité inexpliquée en dernier recours.
  
• Toutes les techniques d'assistance médicale à la procréation (insémination artificielle, fécondation in vitro ,ICSI ) nécessitent d'avoir une ovulation qui soit de bonne qualité.

Principes généraux

Stimuler l’ovulation

Trois types de stimulations existent du fait que l'ovulation est déclenchée par une succession de réaction en chaine des trois glandes : l'hypothalamus, l'hypophyse, les ovaires.

Stimuler l'hypophyse

En stimulant l'hypophyse, on stimule l'ovaire grâce à une sécrétion accrue de FSH et LH.

Le citrate de clomifène (Clomid ®, Pergotine ®) est le médicament le plus utilisé en première intention. Il se prend en début de cycle. Comme il a un effet anti estrogène sur la glaire du col de l'utérus, on lui associe souvent des estrogènes à petites doses.

• Il est utilisé dans les troubles de l'ovulation. Il est moins efficace en cas d'aménorrhée .
• Les réponses peuvent être de 3 types : soit absence de réponse, soit simple sécrétion d' estrogènes par l'ovaire mais sans ovulation, soit ovulation.
• L'ovulation survient à une date imprévisible : soit très tôt, soit jusqu'à 18 jours après la prise du médicament. Cela explique qu'il faille "encadrer" cette période par des rapports sexuels.
• Des effets secondaires peuvent exister : bouffées de chaleur, vision floue, mouches devant les yeux, nausées, maux de tête. Ces signes sont très variables selon les personnes, sans la moindre gravité et disparaissent à l'arrêt du traitement.
  
• Il est recommandé de ne pas donner ce traitement au delà de 6 cycles.
• Ce n'est qu'en cas d'échec que l'on procédera à la stimulation hormonale en injection intramusculaire.
  

Le citrate de tamoxifène (Tamoxiféne ®) agit aussi sur les récepteurs aux estrogènes. Son indication habituelle est le cancer du sein.

Stimuler directement les ovaires

Pour cela on utilise des gonadotrophine, un mélange de FSH et LH plusieurs jours consécutifs en injection. Les premières associations étaient extraites d'urines de femmes ménopausées (Menopur®, Fostimon ®). Des hormones synthétisées par génie génétique sont maintenant commercialisées (GonalF®, Puregon ®). ces dernières se présentent sous forme de stylos injecteurs préremplis ce qui permet aux femmes de faire elle même leurs injections.

• Elles agissent directement sur l'ovaire comme les gonadotrophines normales. Elles provoquent la maturation des ovocytes et l'ovulation lorsque les ovules sont matures.
• On les utilise dans le cas de certaines infertilités féminines, notamment dans certaines anovulations .
• Les doses sont choisies par le médecin au cas par cas. La surveillance de l'efficacité du traitement se fait comme précédemment.
• Ces médicaments peuvent stimuler l'ovaire de façon excessive, c'est l'hyperstimulation ovarienne et entraîner des douleurs du bas-ventre. Il existe un risque également de grossesses multiples.
  

Agir en relation avec l'hypothalamus

La GnRH est une hormone secrétée de façon intermittente par la glande hypothalamus et elle agit sur l'hypophyse.

Les médicaments qui reproduisent son action sont appelés les agonistes de la GnRH(Décapeptyl®, Enanthone ® , Zoladex ®, …)et sont administrés par voie nasale, intra musculaire ou sous cutanée. Ils libèrent les stock disponibles de FSH et LH hypophysaires et ainsi au bout d'un certain temps les ovaires sont au repos. Il est alors plus facile de les stimuler avec les médicaments des 2 catégories supérieures.

On peut aussi utiliser des antagonistes de la GnRH (Cétrotide®) qui provoquent une diminution plus rapide de la FSH et LH. La stimulation des ovaires est alors démarrée.

Surveiller l’ovulation

Une surveillance très étroite de l'ovulation et du cycle menstruel se fait par

• une échographie pelvienne qui mesure et évalue la maturation des follicules contenant les ovocytes susceptibles d'être prêts. Elle est indispensable pour décider de la date du déclenchement de l'ovulation par une injection de hCG.
• la surveillance de la glaire qui doit être transparente, abondante et filante.
• des dosages hormonaux.
• Le risque d'hyperstimulation existe, surtout si les ovaires sont polykystiques. Elle se manifeste par des douleurs violentes du bas-ventre en liaison avec des ovaires qui ont développés trop de follicules, il faut alors consulter votre médecin.
• Autre risque, des grossesses multiples. Mais ce risque est moindre qu'au cours des premières années de ces traitements car les protocoles sont beaucoup mieux précisés.

Syndrome d’hyperstimulation ovarienne

Déclencher l’ovulation

Lorsque le ou les follicules les plus gros contenant les ovocytes atteignent un certain volume vu à l'échographie, on peut par une injection d' HCG , Human Chorionic Gonadotropin, qui a les mêmes effets que la LH, déclencher l'ovulation. Celle ci survient 36 heures plus tard.

• Elle est utilisable en injection intramusculaire exclusivement par ampoules de 500, 1 500 et 5 000 UI. C'est la même hCG qui est fabriquée en grande quantité par le placenta humain, au cours des trois premiers mois de la grossesse.
  
• Elle est utilisée dans les anovulations après stimulation des ovaires, et parfois pour renforcer l'activité sécrétoire du corps jaune .
• Au cours des AMP, l'ovulation est systématiquement déclenchée pour pouvoir prévoir le prélèvement des ovocytes chez la femme et l'insémination artificielle ou la FIV.

Soutenir la deuxième partie du cycle

Il est nécessaire de favoriser le maintien de la grossesse après ces stmulations.

• La progestérone naturelle en comprimé ou par voie vaginale pallie à une sécrétion de progestérone qui pourrait être insuffisante.
• On peut aussi utiliser des injections de hCG.

Inducteurs de l'ovulation et risque de cancer

• On a suspecté ces médicaments de favoriser le développement ultérieur d'un cancer de l'ovaire .
• Les femmes ayant eu des grossesses menées à terme, et ayant utilisé des contraceptifs oraux sont plus protégées que la femme n'ayant pas eu d'enfant.
• Par mesure de prudence les inducteurs de l'ovulation ne sont utilisés au maximum que 6 fois.
• Les femmes qui ont reçus ces traitements doivent avoir une surveillance régulière (examen clinique, frottis, mammographie) et une surveillance échographique des ovaires. En cas d'anomalie on recherche les marqueurs sériques de ces tumeurs et on pratique une cœlioscopie.
• Le risque de cancer du sein est plus élevé chez les femmes infertiles, mais le lien avec les traitements de l'infertilité n'est pas établi.
• Le risque de cancer de l'endomètre est légèrement plus élevé chez les femmes qui ont eu des inductions de l'ovulation, en particulier avec le citrate de clomiphène.
  

Références

• http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/3af7423ba3cf132ee2e45031b619d56a.pdf
• http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/d84939b62e1a5c5b81dc662648bf8318.pdf
• http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Recommandations-de-bonne-pratique/Medicaments-inducteurs-de-l-ovulation-les-gonadotrophines-recommandations-de-bonne-pratique/(language)/fre-FR