Traitement du syndrome douloureux chronique
- Traitements des composantes physiques
- réduction de l'activation du système douleur des DEN :
o le traitement de la cause ne doit jamais être négligé
o les
médicaments antalgiques dont la prescription doit rester sous prescription médicale en raison de leur modalités de prescription dans la douleur chronique : durée, associations, puissance antalgique, effets thérapeutiques antérieurs. Citons le paracétamol, les anti-inflammatoires, le tramadol, les morphines.
o L'acupuncture, la physiothérapie, la
rééducation fonctionnelle, l'ostéopathie, l'hypnose
Ces moyens sont souvent utiles mais la plupart du temps insuffisants.
- Renforcer les mécanismes de contrôle de la douleur des DN :
o Des médicaments comme certains antiépileptiques ou certains antidépresseurs sont prescrits dans cette indication. Des agents médicamenteux à usage local comme la lidocaïne en patch ou la capsaïcine patch, produit hospitalier, sont disponibles dans des indications précises
o Les techniques de
contre stimulations sont régulièrement utilisées : simples comme la neurostimulation transcutanée mais aussi les applications de froid ou de chaud, et plus complexes comme les stimulations implantées.
Ces moyens sont souvent utiles mais la plupart du temps insuffisants.- Modulation des facteurs psychologiquesToute douleur est susceptible d'être déclenchée, aggravée ou maintenue par des facteurs psychologiques qui aujourd'hui sont mieux connus.
- • Éléments psychologiques modifiables :
Pour améliorer la douleur et ses signes associés (fatigue, sommeil, inactivité, altération de l'humeur…) nous pouvons agir sur :
o Les émotions associées à la douleur :
peur de la douleur, de son aggravation, peur du mouvement, anxiété, irritabilité, sentiment d'impuissance, tristesse voire
dépressiono Les pensées liées à la douleur : acceptation de la douleur, du handicap, attentes vis-à-vis des traitements, sentiment d'efficacité personnelle face à la douleur, incertitude diagnostique, motivation à s'engager dans un traitement, focalisation de l'attention sur la douleur, dramatisation de l'état douloureux, règles personnelles influençant les stratégies adoptées face à la douleur
o Certains comportements : affrontement, ignorance, évitement, hyperactivité face à la douleur, modalités de l'expression la plainte douloureuse exprimée aux autres.
C'est la recherche sur la douleur qui a permis d'identifier tous les facteurs cités comme intervenant dans la sévérité de la douleur perçue et donc comme autant de cibles thérapeutiques potentielles.
- Moyens d'actions sur ces facteurs psychologiques :
o Certains médicaments
psychotropes comme les anxiolytiques, les antidépresseurs, les hypnotiques gardent une indication. Leur utilisation doit être très sélective, de durée limitée pour en éviter les effets indésirables connus. Leur choix sera fonction de la clinique, du patient et de son état de santé.
o L'éducation thérapeutique, c'est-à-dire une meilleure connaissance de son problème de santé peut suffire pour modifier des comportements inadaptés (« si la douleur augmente je vais aggraver ma maladie… »). La vérification que de nouveaux comportements ne génèrent pas de douleur suffit à maintenir le changement proposé.
o Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) représentent aujourd'hui la psychothérapie la plus aboutie, susceptible d'améliorer les SDC en modulant les facteurs psychologiques entretenant la douleur. (Douleur chronique et thérapies comportementales et cognitives F. Laroche Ph Roussel In Press septembre 2012)
Les TCC sont à l'origine d'apports majeurs dans la compréhension du phénomène de douleur chronique. Les progrès thérapeutiques engendrés parles TCC s'associent aux traitements conventionnels de la douleur.
Lorsque les éléments psychologiques cités sont des processus plus généraux, au-delà de la douleur, ils peuvent expliquer la répétition des mêmes réponses émotionnelles, cognitives ou comportementales. Par exemple certains schémas cognitifs comme « je dois toujours tout contrôler, « être inactif c'est être paresseux » sont susceptibles de maintenir des comportements déclenchant ou augmentant la douleur, tel l'affrontement excessif à la douleur.
Un
comportement habituel antérieur à la douleur, comme une hyperactivité confrontée à une lombalgie rebelle va nécessiter des changements personnels profonds. Cette hyperactivité liée à des schémas cognitifs de l'enfance souvent appris au contact de modèles familiaux, sera en
opposition directe avec le rythme nouveau imposé par la lombalgie chronique. Certes l'évitement des activités aggravent la lombalgie mais le jusqu'au-boutisme aussi. Le nouveau rythme impose une activité adaptée avec des pauses. Ces mêmes pauses sont très difficiles à intégerer pour une personne hyperactive. La confrontation à ces pauses va nécessiter des changements importants sur le plan cognitif. La personne hyperactive sera tentée de les éviter pour ne pas affronter l'inconfort qu'elles génèrent. Un travail psychologique d'exposition (arrêt de l'activité) avec
prévention de la réponse (ne pas reprendre l'activité) peut-être une solution technique pour ne pas aggraver systématiquement la douleur. Ce travail thérapeutique nécessite bien sûr une évaluation comportementale préalable que peut réaliser une psychologue ou un médecin formé aux TCC.
La psychothérapie cognitivo-comportementale peut intégrer des techniques telles que la relaxation, le "mindfullness" (méditation) pour modifier un élément émotionnel bien identifié par l'analyse initiale. Il s'agit là de techniques et non d'une psychothérapie.
- Prise en charge des facteurs relationnels et sociaux
- • La douleur chronique modifie souvent les relations interpersonnelles. La plainte douloureuse, l'inactivité induite par la douleur, les modifications de l'humeur entre autres impactent sur l'entourage du patient et peuvent créer des situations relationnelles difficiles. L'hyper-protection d'un patient lombalgique par son entourage proche tout comme le rejet de sa plainte peuvent renforcer le comportement douloureux voire être à l'origine de conflits familiaux. La prise en charge globale du SDC se doit de repérer ces interactions pour essayer de les modifier favorablement.
- • La douleur chronique va s'imposer rapidement dans la vie professionnelle et nécessiter fréquemment une adaptation des modalités de travail à 'état douloureux chronique. Cela signifie un dialogue entre le patient son médecin traitant, son employeur, le médecin du travail et le médecin conseil de la caisse de sécurité sociale. Ce dialogue est obligatoire afin de définir la solution optimale pour le patient, c'est-à-dire des modalités d'activité professionnelle et/ ou une réponse sociale adaptées au patient douloureux chronique.
- • La douleur chronique modifie les capacités physiques voire intellectuelles et conduit à revoir ses activités de loisir. Certaines seront réduites voire interrompues, d'autres seront amplifiées ou crées. La vie relationnelle s'en trouve régulièrement transformée et cet autre changement est à anticiper, organiser entre le patient et son équipe soignante.
- La prise en charge d'une douleur chronique est globale
- • Une prise en charge globale signifie un traitement simultané des dimensions physiques, psychologiques et sociales
- • Ce traitement global va faire appel à une équipe soignante ; médecins, kinésithérapeutes, psychologues, infirmiers, services sociaux
- • La coordination de ces soins relève du médecin traitant le plus à même de synthétiser les informations d'une évaluation de douleur chronique telles que celles présentées dans le dossier douleur du site. Le médecin traitant peut les mettre en lien avec l'histoire du patient, de sa douleur et avec son état physique et psychologique antérieur à la douleur chronique.
- • Le médecin traitant peut ainsi
o proposer une prise en charge tenant compte du patient, de son environnement et de l'organisation locale des soins,
o ou faire appel à une structure spécialisée dans la douleur chronique, consultation ou centre de référence
- L'orientation vers une structure spécialisée
- • L'envoi du patient vers une structure spécialisée dans le traitement des douleurs chroniques obéit à des conditions préalables définies par la HAS, à savoir :
o Le bilan somatique initial clinique et para-clinique doit avoir été réalisé, les avis spécialisés sollicités
o Le patient doit être informé du caractère multidisciplinaire de l'évaluation de la douleur effectuée dans ces structures
o La demande de consultation doit répondre à des objectifs définie avec le patient
o L'avis d'une structure douleur chronique est sollicité pour
- Un avis diagnostique complémentaire ou
- Un avis thérapeutique complémentaire ou
- Une évaluation et/ou une prise en charge du patient
- • La consultation spécialisée de la douleur se doit de respecter les recommandations de bonne pratique de ces structures douleur édictées par la HAS, dont le lien avec le médecin traitant est un des éléments essentiels.
- • Les Consultations ou Centres de référence de la douleur au-delà d'un diagnostic ou d'une proposition thérapeutique doivent offrir une prise en charge pluridisciplinaire adaptée aux douleurs chroniques et des traitements « spécialisés » en particulier pour les Centres Références :
- Techniques antalgiques : administration de molécules à usage hospitalier (lidocaïne, capsaïcine, kétamine…) ou au contraire sevrages médicamenteux, neurostimulation transcutanée (TENS) ou implantée (stimulation médullaire ou corticale), stimulation magnétique trans-crânienne par exemple.
- Education thérapeutique, Thérapie Cognitivo-Comportementale.