Définition
- On appelle cancer du sein infraclinique, des lésions cancéreuses ou fortement suspectées d'être cancéreuses, découvertes au cours d'une mammographie effectuée pour une autre raison ou lors d'un dépistage systématique.
- Ces lésions sont donc de découverte fortuite, alors même que l'examen clinique des seins et des ganglions est normal.(ANAES Décembre 2004)
- La mammographie peut déceler des microcalcifications (petites images très denses et très fines), ou des masses tumorales.
La classification de la mammographie
La mammographie standard est complétée le cas échéant par d'autres clichés. On peut ainsi envisager la probabilité diagnostique, à la seule vue des clichés, selon la classification ACR (American College of Radiology) :
- ACR0 : ce stade est en fait une simple classification d'attente car le résultat semble incomplet et nécessite un nouvel examen. Si la notion de "niveau4" y est accolée, cela signifie qu'une autre mammographie doit être faite en urgence, car malgré l'insuffisance des résultats, le radiologue pense qu'il faut revoir le problème rapidement.
- ACR1 : mammographie normale
- ACR2 : Aspect bénin. Ce peut être le cas d'un fibroadénome calcifié ou de la présence de ganglions.
- ACR3 : Aspect probablement bénin, mais nécessitant une surveillance.
- ACR4 : Aspect suspect qui nécessite une biopsie , mais qui ne signifie pas pour autant qu'il y ait un cancer.
- ACR5 : aspect forement évocateur d'une tumeur maligne. Une biopsie très rapide doit être entreprise.
Conduite à tenir
Lorsque le médecin se trouve confronté à des images dites "infracliniques" (c'est à dire des images découvertes lors d'une
mammographie systématique, alors que l'examen clinique des seins n'a rien décelé), il va suivre un protocole défini par l'ANAES en Décembre 2004
.
- Si l'aspect est ACR2, on arrête les investigations et on surveille par un dépistage régulier qui est fonction des facteurs de risques de la personne. La contraception orale ou le traitement hormonal substitutif de la ménopause peuvent être poursuivis.
- Dans les aspects de type ACR3, et en l'absence de facteurs de risque, la surveillance régulière par le médecin avec mammographies de contrôle (entre 4 et 6 mois selon les lésions) est recommandée durant 2 ans.
- Dans les aspects de type ACR3 avec facteurs de risque ou une impossibilité de surveillance (grossesse par exemple), les anomalies doivent être explorées par biopsie .
- Dans les aspects de type ACR4, le prélèvement est indispensable, soit par biopsie, soit par intervention chirurgicale qui retire la tumeur.
- Si les lésions sont de type ACR3 et ACR4 sur des seins denses (donc sur des clichés moins faciles à interpréter), on effectue une échographie du sein. Ainsi, on peut différencier un kyste du sein d'une masse tumorale, et apporter des éléments complémentaires pour évaluer la plus forte probabilité diagnostique entre tumeur bénigne et maligne.La décision de la suite des opérations sera alors prise : soit arrêt des investigations, soit simple surveillance, soit techniques de ponction ou de ponction-biopsie .
- Dans les aspects de type ACR5, la biopsie ou l'exérèse sont systématiques.
L'échographie ne sert dans les lésions de type ACR5 que s'il y a en apparence une lésion unique sur des seins denses.
Les techniques de prélèvement
On dispose, soit de l'intervention chirurgicale qui retire la tumeur et on fait un examen anatomopathologique (examen sous microscope pour déterminer le type de cellules de la tumeur), soit de techniques de cytoponction, soit de microbiopsie, soit de macrobiopsie. Plus la taille du prélèvement est important, plus grande est la certitude diagnostique.
- La ponction ou cytoponction est effectuée avec une aiguille fine qui va permettre de prélever des cellules, et non un tissu entier. Cette technique ancienne qu'on appelait également "drill biopsie" dépend des qualités du préleveur et de l'anatomopathologiste.
- La microbiopsie nécessite une anesthésie locale et permet de prélever un petit fragment de tissu (sorte de petite carotte du diamètre d''un spaghetti).
- La biopsie chirurgicale, effectuée sous anesthésie générale , et qui permet de prélever une quantité de tissu plus important.
- Plus récemment, les macrobiopsies peuvent être effectuées sous anesthésie locale en prélevant un tissu de la taille d'un poids à celui d'une prune) sans le moindre dommage esthétique et sans recourir à une anesthésie générale. C'est la macrobiopsie par mammotome *.
Les différents types de cancers
Ces lésions découvertes aboutissent généralement à la mise en évidence de divers cancers :
- Les carcinomes lobulaires (de la masse du sein) in situ (c'est à dire très localisés)
- Les carcinomes canalaires (des canaux galactophores) in situ (localisés)
- Les cancers micro-invasifs, donc ayant une activité de bourgeonnement limitée
- Les cancers infiltrants de très petite taille (moins de 1 cm).
Carcinome lobulaire in situ (CLIS)
- C'est un cancer qui intéresse les tout petits canaux amenant le lait vers les grands canaux galactophores du mamelon. Ces petits canaux sont comprimés et distendus par une prolifération de cellules.
- La tendance en cas d'absence de facteurs de risque de cancer du sein est de faire une simple surveillance après une biopsie-exérèse effectuée sous anesthésie générale. Une surveillance tous les 4 à 6 mois par le médecin et une mammographie annuelle suffisent.
- Si les lésions sont plus développées, il faut recourir à une mastectomie unilatérale.
- En cas de facteurs de risque, surtout si ceux-ci sont importants, il peut être nécessaire d'effectuer une mastectomie bilatérale (ablation des deux seins).
- Le choix du traitement est fait conjointement par la personne et le médecin.
Carcinome canalaire in situ (CCIS)
C'est un cancer des canaux galactophores qui n'infiltre pas le tissu conjonctif alentour. De nombreux éléments sont pris en compte pour décider de la thérapie à adopter, en particulier la taille de la tumeur et du type de cellules (grade de la tumeur).
- En cas de tumeur supérieure à 2,5 cm, la tendance est à la mastectomie plus ou moins conservatrice selon le grade de la tumeur, avec ou sans suppression des ganglions.
- En cas de tumeur comprise entre 1 et 2,5 cm, la chirurgie sera conservatrice avec de la radiothérapie , et le cas échéant la suppression des ganglions.
- En cas de tumeur inférieure à 1 cm, la chirurgie sera conservatrice avec radiothérapie, et cela quel que soit le grade de la tumeur.
Carcinome micro-invasif
- C'est une tumeur canalaire qui a tendance à s'infiltrer vers le tissus conjonctif.
- En raison de cette extension à l'extérieur des canaux, la tendance est de proposer une mastectomie si la lésion est étendue. Si la chirurgie conservatrice est possible, elle sera suivie d'une radiothérapie sur l'ensemble du sein. Enfin, en raison du risque de métastases , la suppression des ganglions sera souvent proposée à la personne.
Le cancer infiltrant infraclinique de moins de 1 cm
- Ce sont des cancers qui se développent de façon infiltrante, mais de taille très petite. Le traitement est chirurgical, consiste à retirer la tumeur de façon assez large, mais en respectant le sein. La radiothérapie est pratiquement systématique. Quant à la suppression des ganglions elle dépend de la suspicion ou non d'un envahissement vers les ganglions.
- La surveillance de ces cancers doit être prolongée.