Définition
Une femme chez qui on diagnostique un cancer du sein entre dans un processus très précis, dont la complexité majore l'inquiétude et le stress ressenti.
Principes généraux
- La surveillance doit être régulière et poursuivie pendant longtemps. D'une manière générale elle repose sur l'examen clinique du sein et des ganglions, à raison de tous les 6 mois pendant 5 ans.
- Une mammographie annuelle à vie est également recommandée.
- En fonction des situations et des symptômes, certains examens complémentaires peuvent être prescrits : scanner , scintigraphie , échographie , dosage des marqueurs tumoraux, bilan sanguin , etc.
Les différentes situations
Cette surveillance s'exerce dès l'instant où le diagnostic est suspecté. Les éléments de surveillance, les enjeux, et le ressenti qu'on peut en avoir dépendent des circonstances. Il y a plusieurs situations :
- On vous a trouvé une image suspecte à la mammographie de dépistage
- Votre médecin ou vous-même avez découvert une boule dans le sein
- Le cancer est diagnostiqué
- Le cancer va être opéré
- Le cancer est opéré
- Le cancer est en phase de suivi
- Le cancer est considéré en rémission
- Le cancer est considéré comme guéri
Cas 1 : image suspecte à la mammographie
Cette image a donc été découverte lors d'une mammographie de dépistage.
- Peut-être votre médecin ou vous-même êtes passé à côté d'une tumeur qui aurait été décelable cliniquement (ce qui peut arriver car les seins lourds et denses sont difficiles à examiner). Dans ce cas, la palpation a posteriori pourra mettre en évidence cette tumeur passée inaperçue. On est donc dans le cadre d'une tumeur du sein , laquelle nécessite un diagnostic. L'attitude est donc de faire une mammographie de contrôle, complétée par unebiopsie ou une intervention chirurgicale d'emblée pour retirer la tumeur et en faire un examen anatomo-pathologique sous microscope. Le cancer rentre alors dans le cas 3 ci dessous.
- La tumeur n'était pas décelable cliniquement. On parle alors de cancer infraclinique . Tout un processus est alors mis en route, selon le type d'image qui est recensé dans la classification ACR (American College of Radiology). En fonction du stade (de 1 à 5), on décide de faire une échographie et/ou une biopsie qui va permettre de savoir de quel type de tumeur il s'agit. Il peut arriver alors, selon le type de tumeur (les carcinomes lobulaires in situ), qu'une simple surveillance avec contrôle clinique et radiologique, soit effectuée. Sinon, les éléments indicatifs de la biopsie
Cas 2 : Découverte d'une boule dans le sein
- Jusqu'à preuve du contraire, il ne s'agit que d'une tumeur du sein, qui est bénigne ou maligne. Les éléments qui permettent de suspecter la nature bénigne ou maligne de cette tumeur sont la mammographie, la classification ACR, et l'existence ou non de facteurs de risque de cancer du sein .
- C'est la biopsie ou l'exérèse qui le déterminera précisément.
- L'attente dans ce cas est souvent difficile à vivre car très stressante. Il faut malgré tout savoir que bien que le cancer du sein soit le cancer le plus fréquent chez la femme, il est beaucoup moins fréquent que l'ensemble de toutes les autres tumeurs du sein qui sont le plus souvent bénignes. Il n'en demeure pas moins que cette attente mérite parfois un soutien psychologique et une action très positive de l'entourage.
Cas 3 : Cancer diagnostiqué
La question est alors de décider quel protocole et quelles techniques employer. La surveillance est alors celle exercée au cours :
Cas 4 : le cancer va être opéré
Source ANAES : Octobre 2002)
Le processus est différent selon qu'on est en phase préopératoire (avant l'intervention), ou en phase opératoire (durant l'intervention).
Phase préopératoire
- La première étape consiste en la prise du rendez-vous, organisé par le médecin généralement. La première consultation survient généralement entre 15 jours et 3 semaines après la demande de rendez-vous.
- Cette consultation est assurée par le chirurgien qui fait une évaluation de l'état local de la tumeur et de tout l'historique.
- La lecture des éléments de mammographie et des biopsies éventuelles permettent de poser les indications. Le chirurgien explique alors les options, les protocoles et les suites.
- A ce stade, soit l'intervention est jugée inutile, et on rentre dans un processus de surveillance classique d'une tumeur du sein avec des mammographies et des examens réguliers, soit le protocole chirurgical est mis en place.
- Dans ce cas, on peut être amené à refaire une mammographie si celle-ci date de plus de 3 mois, ou de faire des examens supplémentaires nécessaires au diagnostic. Ceux-ci doivent survenir dans un délai de 7 jours et sont en général montrés à des médecins différents pour "concertation pluridisciplinaire". Cette phase est utile pour les cas suivants : cancer infraclinique , tumeur dont la taille ou l'extension ne permettent pas une chirurgie conservatrice (conservation du sein en l'état, sans préjudice esthétique), divergence d'interprétation entre le chirurgien et le radiologue, cas complexe (tumeur de taille supérieure à 7 cm, sein inflammatoire, cancer avec nombreux ganglions). Cette concertation est importante, en particulier si le sein est conservé (plastie mammaire) ou s'il y a mastectomie (ablation du sein) avec reconstruction immédiate en cours d'intervention.
- Quoi qu'il en soit, une 2ème consultation est programmée, de telle façon que l'intervention si elle est décidée au cours de cette 2ème consultation n'intervienne pas dans un délai de plus de 3 semaines-1 mois.
- Au cours de cette 2ème consultation, soit la décision est prise de ne pas intervenir et donc on se trouve en surveillance classique d'une tumeur du sein, soit la décision de chirurgie est prise.
- Une consultation de pré-anesthésie, voire de spécialistes (cardiologues, endocrinologues, etc.) si l'état de la personne le nécessite, est programmée pour tenir les délais d'intervention.
- A ce stade, soit un repérage de la tumeur est nécessaire (pose de fils métalliques maintenus par un sparadrap). Un contrôle radiologique et/ou échographique est alors nécessaire.
- La personne est alors accueillie dans l'unité opératoire où elle sera préparée pour l'intervention (douche antiseptique préopératoire, être à jeun, rasage des poils des aisselles).
Phase opératoire
- Dès que la patiente arrive au bloc opératoire elle est accueillie et installée. Elle est ensuite endormie par anesthésie générale et elle sera surveillée durant toute cette phase par l'anesthésiste.
- La voie d'abord est choisie par le chirurgien selon le type d'intervention qui sera réalisée : soit chirurgie conservatrice, soit mastectomie (ablation de la glande permettant une reconstruction immédiate ou différée).
- La tumeur et une portion éventuelle plus ou moins large de la glande mammaire (l'intérieur du sein) est alors retirée.
- Cette tumeur est alors repérée, pesée, radiographiée et confiée à l'anatomo-pathologiste pour examen au microscope : on appelle cela une "extemporanée". Selon les données de cet examen, il y a deux possibilités : première possibilité, un complément opératoire peut être nécessaire aboutissant, soit à une recoupe plus profonde de la glande, soit à un curage des ganglions (ablation des ganglions), soit à une mastectomie ; deuxième possibilité, un complément chirurgical n'est pas nécessaire : le sein est alors drainé, suturé et pansé.
- Dans le cas où une mastectomie est nécessaire, la reconstruction mammaire sera immédiate ou différée selon l'importance de l'intervention.
- La personne reçoit alors des soins post-opératoires immédiats et, une fois qu'elle est réveillée, une surveillance post-opératoire est entreprise.
- La prise en charge de la douleur est alors effectuée
Cas 5 : Le cancer est opéré
On se trouve donc devant deux phases bien distinctes : la phase post-opératoire qui concerne la période qui suit l'intervention, et la phase de suivi qui est toute la période, souvent longue au cours de laquelle des contrôles seront effectués pour juger de l'évolution.
Phase post-opératoire
- La phase de soins post-opératoire consiste à vérifier l'état local de la plaie opératoire, l'absence d'inflammation ou d'infection et à diminuer la douleur. Le rôle des soignants est également d'aider la personne à accepter les suites de l'intervention, celle-ci pouvant être plus ou moins mutilante.
- Il faut durant toute cette période que la personne n'hésite pas à poser toutes les questions qui peuvent la tourmenter (esthétique, sexualité, rapport avec le conjoint, etc.). Une aide psychologique est souvent indispensable.
- La sortie peut alors être programmée. La personne sort alors de l'hôpital avec un rendez-vous de consultation post-opératoire fixé par le chirurgien, mais qui est généralement inférieur à 2 semaines. Durant cet intervalle, des soins infirmiers complémentaires sont parfois nécessaires. Par ailleurs, la personne doit vérifier que la plaie opératoire cicatrise correctement et qu'il n'y a aucun signe local (inflammation, infection) ou général (fièvre, ganglions dans l'aisselle). L'apparition de ces signes doit faire consulter le médecin, voire faire prendre contact avec l'hôpital.
- Parallèlement, et depuis le début de l'intervention, les médecins mettent en place tout un processus. La tumeur a été examinée au cours de l'examen extemporané. Soit le diagnostic de cancer est confirmé, soit au contraire la nature bénigne est affirmée. Dans les deux cas, on se trouve dans le cas 6 ci dessous.
- Si le type de cancer ou le contexte rend le cas un peu complexe, il y aura une concertation multidisciplinaire pour voir si des traitements complémentaires sont nécessaires.
- Quoi qu'il en soit, c'est lors de cette consultation post-opératoire que le bilan de la situation sera effectué, avec mise en place des traitements complémentaires qui peuvent ou non être acceptés par la personne. Si elle refuse, un délai de réflexion lui sera accordé ; si elle accepte, le protocole est mis en route.
Les traitements complémentaires
Il s'agit de plusieurs techniques associées ou non, selon l'avis du cancérologue.
- La radiothérapie . Elle doit débuter au plus tard 8 semaines après l'intervention.
- La chimiothérapie est débutée au maximum 30 jours après l'opération.
Cas 6 : La tumeur est en phase de suivi
Tout dépend de la confirmation ou non du cancer lors de l'examen anatomopathologique (examen au microscope).
- Si l'examen de la tumeur montre qu'il n'y a finalement pas de caractère malin, une mammographie de référence du sein opéré est prévue avant le 6ème mois.
- Si la lésion est finalement bénigne mais qu'il y a des microcalcifications, une mammographie est réalisée dans les 6 mois.
- Si l'on craint que des cellules malignes restent encore sur place, ou s'il existe une discordance entre l'image initiale et le résultat de l'examen anatomopathologique, une mammographie de référence sera effectuée trois semaines maximum après l'intervention.
Cas 7 : Le cancer est en rémission
Le cancérologue fixera alors les dates des mammographies et des consultations de contrôle. Ce suivi peut être effectué durant plusieurs années.
Cas 8 : le cancer est considéré comme guéri
Les mammographies de contrôle se font selon le protocole normal à savoir une mammographie tous les 2 ans.