Stratégie du traitement antihypertenseur

Définition

• Ces éléments de stratégie correspondent aux recommandations émises par la HAS (Haute Autorité de Santé) en 2005, et confirmées par les recommandations de 2007.
• Ces éléments assez techniques vous sont donnés seulement afin que vous compreniez mieux la stratégie de votre médecin qui doit utiliser des protocoles assez complexes en fonction de votre situation personnelle.

Principes généraux

• Il existe  5 classes d'antihypertenseurs majeurs (les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants , les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA-II).
• Le médecin choisit le traitement le plus adapté en fonction de la gravité de l'hypertension, de l'existence ou non de complications, et des contre-indications éventuelles que peuvent présenter certains médicaments pour la personne. De plus, le traitement s'adapte aux situations pathologiques particulières de chacun. Enfin, le coût du traitement entre en ligne de compte, de façon à soigner la personne au mieux et au meilleur coût.
• Généralement, le médecin commence par un type de médicament choisi parmi les 5 classes de médicaments ci-dessus.
• Au bout de 1 mois, si la tension n'a pas diminué de façon significative, on associe 2 médicaments, ce qu'on appelle une "bithérapie". Le délai de 4 semaines de passage à la bithérapie peut être raccourci lorsque la tension est supérieure à 18/11, et quel que soit le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire associés. Même attitude pour les tensions comprises entre 14/9 et 18/11 avec un risque cardiovasculaire élevé.
• Si au bout des 4 semaines du traitement initial il n'y a pas d'amélioration des chiffres de tension, le médecin changera généralement de classe thérapeutique et d'association de médicaments.
• Si la bithérapie n'est pas efficace, le médecin associera 3 médicaments (trithérapie) comprenant de toute façon un diurétique thiazidique.
• Si la trithérapie est inefficace ou entraîne des effets indésirables, le médecin recourra aux autres classes d'antihypertenseurs (alphabloquants et antihypertenseurs centraux)

Stratégie du traitement antihypertenseur en vidéo

Hypertension artérielle: symptômes et traitements (2/3) Le professeur Jean-Jacques Mourad, chef de service de médecine interne à l'hôpital Avicenne de Bobigny et Président du comité français de lutte contre l'hypertension artérielle, explique l'intérêt du dépistage de l'hypertension artérielle et l'étendue des traitements disponibles.

3 vidéos 03:40Hypertension artérielle: symptômes et traitements (2/3) 02:37Hypertension artérielle: définition (1/3) 06:30Hypertension artérielle: prise en charge (3/3)

Les cas particuliers

• Si le médecin utilise un traitement associant IEC ou ARA-II, il vérifiera la kaliémie et la créatininémie dans la semaine ou les 15 jours qui suivent. Une élévation du potassium ou de la créatinine montre que la fonction rénale ne supporte pas ce traitement.
• Les personnes afroaméricaines et africaines des Caraïbes sont plus sensible aux diurétiques et aux inhibiteurs calciques qu'aux classes thérapeutiques agissant sur le système rénine-angiotensine (IEC, ARA-II) ou qu'aux bêtabloquants.
• Le médecin pour faciliter l'observance aura tendance a proposer des médicaments à prise quotidienne unique (médicaments de longue durée).

Les associations de médicaments

Certaines associations sont plus particulièrement utilisées car plus efficaces et bien tolérées. Ce sont les associations de :

• bêtabloquant et diurétique thiazidique ;
• diurétique thiazidique et IEC (ou diurétique thiazidique et ARA-II)
• bêtabloquant et inhibiteur calcique de type dihydropiridine
• inhibiteur calcique et IEC (ou inhibiteur calcique et ARA-II)
• inhibiteur calcique et diurétique thiazidique.

Les objectifs

Il s'agit bien entendu de normaliser la tension, mais surtout de diminuer sur le long terme la mortalité par accident cardio-vasculaire (infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral . Sur le court terme, l'objectif est de faire diminuer la tension en dessous de 14/9.

• Si la personne est diabétique , la tension doit être amenée en dessous de 13/8.
• Si la personne a une insuffisance rénale , l'objectif est une tension inférieure à 13/8 et une protéinurie inférieure à 0,5 g/jour.

Mise en route du traitement

La première des choses est la mise en route des mesures hygiéno-diététiques et d'hygiène de vie . Cela ne doit pas retarder la mise en oeuvre du traitement. Celui-ci se fera dans des délais plus ou moins rapides selon la sera faite d'emblée dans les cas suivants :

• Si la tension est supérieure à 18/11, le traitement devra être mis en place au plus tard dans les 15 jours.
• Si elle est comprise entre 14/9 et 18/11, avec 3 facteurs de risque ou plus, ou avec des complications oculaires ou avec un diabète.
• Si la personne a une insuffisance rénale ou une maladie cardio- ou cérébro-vasculaire

On peut différer le traitement chez les personnes dont la tension est comprise entre 14/9 et 18/11 et qui n'ont pas de risque élevé. Dans ce cas, la personne surveille elle-même sa tension très régulièrement (automesure). Dans le cas ou l'hypertension est confirmée, les mesures hygiéno-diététiques sont mises en oeuvre, et on voit le résultat au bout de 6 mois. Deux possibilités :

• soit la tension est maîtrisée et on poursuit les mesures hygiéno-diététiques avec un nouveau contrôle dans 6 mois ;
• soit la tension est comprise entre 14/9 et 16/10, et il faudra commencer le traitement médicamenteux.