MALADIE
L'arthrose est une maladie chronique de l'articulation dans son ensemble, qui touche le
cartilage et les autres composantes de l'articulation, notamment la membrane synoviale, l'os sous-chondrale, la capsule et les
ligaments. L'arthrose est la résultante de phénomènes mécaniques et biochimiques qui déstabilisent l'équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l'os sous-chondrale.
L'arthrose est donc un processus inflammatoire local où il existe des modifications quantitatives et qualitatives du cartilage, le chondrocyte étant la
cellule clef responsable de ces mécanismes de physiopathologie.
L'arthrose n'est pas de l'usure de l'articulation, mais un véritable processus dynamique de destruction articulaire dont les principales manifestations sont la douleur et la gêne fonctionnelle. C'est une maladie à multi-facettes avec différents types de douleurs (osseuses ou neuropathiques entre autres) qui s'expriment différemment selon le stade d'évolution.
Elle affecte 17% des français avec un impact fort sur leur vie quotidienne. L'incidence augmente avec l'âge : pour les patients de plus de 45 ans, l'incidence est de 3% ; à plus de 65 ans, elle monte à 65%, enfin à plus de 80 ans, elle est de 80%.
TRAITEMENT
La démarche de soins est pluridisciplinaire, le médecin généraliste étant au centre du dispositif, accompagné du médecin rhumatologue, du chirurgien orthopédiste et du physiothérapeute. Il n'existe pas de traitement miracle pour faire disparaître les douleurs, mais il est possible de soulager les patients en combinant plusieurs solutions. Les moyens de traitement sont multiples : moyens non pharmacologiques, moyens pharmacologiques généraux, moyens pharmacologiques locaux, moyens chirurgicaux.
MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES
• Education thérapeutique : un malade mieux informé recourt moins aux soins, et tolère mieux son
handicap ; • Amaigrissement : perdre 10% de son
poids améliore le handicap de 15-25% chez l'obèse gonarthrosiques ;
• Exercices : il est possible qu'ils améliorent l'état du malade, aucun exercice ne semblant meilleur qu'un autre ;
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Acupuncture : au moins trois essais cliniques récents montrent son efficacité symptomatique par rapport à l'acupuncture factice ;
• Cure thermale : la prise en charge globale que peut constituer une cure thermale est un atout qui rend service à bon nombre de malades ;
• Aides techniques (semelles, cannes, orthèses) : bien que non démontrée, leur utilité semble manifeste (consensus professionnel) ; • Additifs alimentaires, sels minéraux,
vitamines : non probant ;
• Champs électro-magnétiques pulsés, ultrasons, stimulation électrique transcutanée : non probant.
MOYENS PHARMACOLOGIQUES GENERAUX
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Paracétamol : bien toléré. Il faut le prendre à bonne dose (jusqu'à 4g/l) en multipliant les prises (3-4/jour) pendant une période suffisante (1 semaine), régulièrement plutôt qu'à la demande ;
• AINS (anti-inflammmatoires non stéroïdiens) classiques ou coxibs : quand le paracétamol devient inefficace, ou d'emblée en cas de poussée, pour « casser » la crise. AINS ou coxib + IPP (Inhibiteur de la Pompe à Protons) pour les personnes à risque (plus de 65 ans, antécédent d'ulcère). Eviter les coxibs pour les personnes à risque cardio-vasculaire ou sous
aspirine à dose anti-aggrégantes.
• Opioïdes faibles/forts : peu indiqués en pratique, sinon dans certaines situations bloquées (sujet âgés ne supportant pas les AINS, chez qui le paracétamol est inefficace, et après échec des moyens non pharmacologiques) ;
• Anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (chondroïtine sulfate, glucosamine, extraits d'avocat-soja) : action modeste mais suffisante chez les « petits » arthrosiques et leur évitant de prendre des AINS. Bonne tolérance.
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Psychotropes : très rarement, mais parfois utiles lors de
dépression associée nécessitant de traiter les deux problèmes.
Le paracétamol est devenu le traitement de première intention de la douleur de l'arthrose, notamment en raison de son bon rapport efficacité/risque. Les doses sont limitées à 4 g par jour chez l'adulte, et à 3 g chez les sujets âgés. Il reste que ce traitement s'avère modérément efficace notamment dans les poussées inflammatoires ou dans les accès douloureux avec composante neuropathique.
Les AINS peuvent être utilisés en second recours, mais on fait aujourd'hui très attention à la toxicité rénale et cardiovasculaire de ces molécules. Du fait de la faible efficacité des molécules précitées, les patients sont parfois amenés à prendre des opioïdes de palier 2 et 3. Ils sont efficaces, mais en général mal tolérés chez le sujet âgé, en rappelant que la question actuelle très débattue reste celle de l'utilisation des opioïdes forts (palier 3) dans l'arthrose.
MOYENS PHARMACOLOGIQUES LOCAUX
AINS locaux (gel, crème, patch) : plusieurs études positives à court terme ;
Corticoïde intra-articulaire : efficaces à court terme (1 mois). A ne pas renouveler plus de 2-3 fois par an ;
Acide hyaluronique ou viscosupplémentation : efficacité meilleure qu'un placebo, mais modérée. Pas d'injection en cas d'épanchement abondant ;
Lavage articulaire : améliore l'état de 50% des malades pendant 6 mois.
MOYENS CHIRURGICAUX
Ostéotomie : pour les personnes jeunes ayant un
genou stable, permet de gagner 7-10 ans :
Prothèse unicompartimentale : par exemple genu varum acquis (secondaire à la gonarthrose), sur genou stable ;
Prothèse totale (hanche/genou) : durée de vie de 10 à 15 ans.
ASSURANCE MALADIE
L'assurance maladie considère actuellement un déremboursement de deux des traitements de l'arthrose : les AASAL et la viscosupplémentation.
• Les AASAL (anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente) ont une efficacité faible à modérée mais réelle, avec une bonne tolérance, et n'ont par ailleurs aucune alternative thérapeutique ;
• La viscosupplémentation permet d'éviter ou de retarder un grand nombre de prothèses, toujours coûteuses.
A CONSULTER
http://www.stop-arthrose.org/
Site de l'Association française de lutte antirhumatismale http://www.aflar.org
allo
rhumatisme 0810 42 02 42, service de l'AFLAR pour les patients.