Les différents types de peau
Il existe 6 phototypes de peau :
- Phototype I : Peau extrêmement blanche, cheveux blonds, yeux bleus/verts. Coups de soleils fréquents et pour une faible exposition, pas de bronzage.
- Phototype II : Peau blanche, cheveux blonds roux à bruns, yeux verts/bruns Coups de soleils fréquents pour une exposition moyenne, difficulté à bronzer.
- Phototype III : Peau moyennement teintée, cheveux bruns, yeux bruns. Coups de soleil moyennement fréquents, bronzage graduel et uniforme.
- Phototype IV : Peau olivâtre, cheveux bruns/noirs, yeux bruns/noirs. Coups de soleil très peu fréquents, bronzage sans problème.
- Phototype V : Peau brun foncé, cheveux noirs, yeux noirs. Jamais ou presque de coups de soleil, bronzage intense.
- Phototype VI : Peau noire, cheveux noirs, yeux noirs. Jamais de coups de soleil, la peau est fortement pigmentée en permanence
Signes
- Il s'agit chez l'enfant ou l'adulte jeune d''un grain de beauté ou d'un nævus qui grossit, change de couleur, saignotte ou s'ulcère.
- Chez les personnes âgées, il s'agit d'une tâche brune ou noire au niveau du visage, du tronc (plutôt les hommes) et des jambes (plutôt les femmes) qui prend volontiers un caractère polychrome (plusieurs couleurs).
Dépistage
Aucun dépistage généralisé du mélanome n'est prévu. Toutefois, il existe de nombreuses campagnes de sensibilisation dont une annuelle qui permet dans de nombreuses villes un dépistage par des dermatologues. Ce dépistage repose sur l'examen clinique de la peau par un médecin expérimenté
L'autosurveillance reste la mesure la plus efficace car elle peut être faite régulièrement. Tous les grains de beauté, ou toute lésion pigmentée qui se modifie doit alerter. Une règle pour s'en souvenir : la règle « ABCDE » :
- A - Asymétrie : les mélanomes sont généralement de forme asymétrique
- B - Bords irréguliers : la plupart des mélanomes ont des bords irréguliers
- C - Couleur inhomogène : ils sont souvent polychromes avec une juxtaposition de taches de plusieurs couleurs (rouge, marron, noir)
- D - Diamètre en général supérieur à 6 mm
- E - Evolution : un grain de beauté qui change d'aspect, de taille, de couleur, ou qui devient rugueux.
Un seul de ces signes nécessite de consulter un dermatologue.
De même l'apparition d''un "nouveau" grain de beauté, surtout après 40 ans.
Au cabinet
- En cas de suspicion, le dermatologue le retire d'emblée et adresse la pièce au laboratoire pour examen. L'examen au microscope permet de confirmer ou non qu''il s'agit bien d'un mélanome. Les biopsies cutanées suivies d'ablation chirurgicale sont de moins en moins pratiquées.
- En cas de lésion importante, il vous fera hospitaliser pour ablation chirurgicale.
Le bilan
- Outre le bilan local, on recherche des ganglions palpables.
- Par ailleurs, un scanner thoraco-abdominal peut être parfois pratiqué.
- Si on trouve dans le territoire de la tumeur un ganglion gonflé (ganglion sentinelle), celui-ci est également retiré.
À l''hôpital
L'ablation se fait généralement sous anesthésie avec examen de la pièce opératoire :
- Sa nature cancéreuse.
- Sa taille et son épaisseur.
C'est là aussi qu'on peut faire le bilan d''extension;
Classification
Deux classifications internationales sont actuellement utilisées, la 5ème et la 6ème édition de la classification AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer/Union Internationale Contre le Cancer).
Ces deux classifications regroupent schématiquement 4 stades :
- Stade I : tumeur initiale de bon pronostic (faible épaisseur ou non ulcérée)
- Stade II : tumeur initiale de moins bon pronostic (épaisseur supérieure à 1 mm avec ulcération)
- Stade III : envahissement locorégional (métastases en transit (dans un rayon de 5 cm de la tumeur primitive) ou atteinte du premier relais ganglionnaire)
- Stade IV : métastases à distance (au-delà du premier relais ganglionnaire)
Décision chirurgicale
- Une lésion évolutive est suffisante pour décider de l'exérèse d'emblée.
- Devant une lésion pigmentée la présence de 2 critères ou plus de «la règle ABCDE» conduisent généralement à l'exérèse chirurgicale.
- Une lésion suspecte récemment apparue ou un naevus qui se modifie sont également retirés.
- L'aspect de la tumeur est également important : l'épaisseur de la tumeur (indice de Breslow), le fait que la lésion porte un ulcère
- Le type histologique est fondamental : mélanome nodulaire (15 à 20%), mélanome de Dubreuilh (visage), mélanome acral lentigineux (aux extrémités), car chacun a ses indications propres.
- La mesure de l'épaisseur de la tumeur est indispensable à la prise en charge puisque de sa mesure découleront les marges d'exérèse.
Traitement
Selon les stades
Stades I et II
- Le traitement est chirurgical. L''exérèse est large et dépend de l'épaisseur de la tumeur constatée au microscope. Cependant on ne dépasse jamais 3 cm.
- Le ganglion sentinelle (ganglion atteint) n'est pas systématique et réservée à des mélanomes de plus de 1 mm d'épaisseur ou ulcérés.
- Le bilan d'extension initial est simplement clinique. Parfois on peut faire des scanners de contrôle au stade II.
- La surveillance repose sur le seul examen et la personne opérée est systématiquement informée pour faire une autosurveillance.
- D'autres traitements sont parfois proposés : ablation des ganglions de la région, l'hormonothérapie, la chimiothérapie (lévamisole ou perfusion de melphalan sur le membre atteint), radiothérapie . Il ne semble pas que ces techniques soient bénéfiques en terme de survie globale ou de survie sans récidive. Seul le traitement par interféron est proposé, bien que bénéfice soit controversé.
Stade III
- En cas d'atteinte locorégionale (métastases, atteinte du premier relais ganglionnaire) le traitement est chirurgical.
- Le médecin effectue un examen clinique complet, un bilan radiologique non obligatoire (scanner cérébral, thoracique et abdominopelvien, PET-scan).
- La chimiothérapie et laradiothérapie n'ont pas montré d'intérêt en terme de survie globale ou de survie sans récidive.
- Pour les personnes dont les ganglions sont atteints, l'interféron à haute dose peut être proposé. Le traitement est contraignant en raison de sa durée (injections sous-cutanées 3 fois par semaine pendant 1 an). Il est donc assez controversé.
Stade IV
- Dans ce cas, le risque de métastase est majeur et le pronostic sombre (survie de 12% à 5 ans).
- On retire de toute façon la tumeur. En cas de métastase unique, celle-ci sera retirée. A ce stade le cancer est généralement peu sensible à la chimiothérapie et à la radiothérapie.
- La radiothérapie est surtout proposée en cas de métastase cérébrale ou osseuse.
- La chimiothérapie isolée ou en polychimiothérapie aboutit à des résultats en termes de survie, mais au prix d'effets secondaires importants. Les molécules utilisées sont la Dacarbazine, la Témozolomide, la Fotémustine, le Cis-platine, les taxanes, la Vinblastine-vindésine. Elles sont utilisées seules ou en association.
- L'hormonothérapie seule ou en association à la chimiothérapie n'a pas montré d'efficacité.
- L'interféron et l'interleukine 2 ne sont pas autorisés à ce stade de la maladie.
- L'interleukine 2 à forte dose est assez efficace avec parfois de longues survies chez les personnes ayant une tumeur sensible.
- L'association cytokines (interféron alpha et interleukine 2) permet d''augmenter les taux de réponses, mais les effets secondaires sont importants.
Les voies nouvelles
Diverses voies sont à l''étude :
- L'immunothérapie active
- la thérapie cellulaire (Tumour Infiltrating Lymphocytes (TIL), les clones lymphocytaires T),
- les anti-angiogéniques (thalidomide, antagonistes du VEGF-récepteur,
- les intégrines (zolédronate, rofécoxib, célécoxib),
- les oligonucléotides
Le pronostic
Il n'est pas bon si la lésion :
- Est épaisse (au delà d'un millimètre) et étendue (diagnostic tardif).
- S'étend au delà de la peau (métastases possibles).
Dans le cas contraire, ce cancer est tout a fait guérissable.
La prévention
Plus que jamais consulter votre dermatologue devant un grain de beauté ou un nævus
- Qui grossit.
- Devient sensible.
- Change de couleur constamment.
- Dont les contours deviennent irréguliers.
Bibliographie
- Epidémiologie du mélanome cutané: données descriptives en France et en europe. F Grange. Annales de Dermatologie 2005
- Conférence de consensus sur la prise en charge du mélanome 2005. Annales de Dermatologie 2005
- Diagnostic et suivi du melanome cutané. MM Delaunay. Revue du Praticien 2004