Insuffisance hépatique après une chirurgie du foie
L'ablation chirurgicale des tumeurs malignes du foie de plus de 2 cm de diamètre est le seul traitement curatif. Cette ablation chirurgicale est réalisable par ce que l'on appelle une hépatectomie dont le risque principal est l'insuffisance hépatique
La
fonction hépatique est proportionnelle au volume de foie qui représente en moyenne 1,5 à 1,7% du
poids du corps chez l'adulte soit environ entre 1200 g et 1800 g. Chez un patient avec un foie sain, la fonction hépatique est conservée ou baisse très peu si on laisse en place plus de 50% du volume du foie initial. Si la chirurgie nécessite une ablation de plus de 50% du foie, il existe une diminution de la fonction hépatique pendant les 3 à 5 jours qui suivent la chirurgie. Cette chute de la fonction hépatique est le plus souvent bien tolérée. Le retour à la normale se fait grâce au processus de « régénération hépatique » qui est secondaire à une multiplication des cellules de foie dès les premières heures qui suivent la chirurgie pour compenser l'ablation d'une partie du foie.
Au-dessus d'une hépatectomie qui laisse en place moins de 50% du foie, le risque d'insuffisance hépatique post-opératoire varie entre 5% et 7% et augmente avec l'importance de l'hépatectomie. L'insuffisance hépatique se définie par une anomalie persistante du taux de bilirubine sanguine (>50 µmol/L) et du temps de prothrombine (TP<50%) après le 3ème jour post-opératoire. Cette situation est grave car c'est la première cause de mortalité post-opératoire après hépatectomie (30% à 50% des cas). Même en l'absence de décès, cette complication est responsable d'un allongement important de la durée d'hospitalisation qui peut beaucoup retarder mise en place de traitement complémentaire important, tel qu'une
chimiothérapie post-opératoire.
Nous avons observé que cette insuffisance hépatique post-opératoire était associée à une augmentation de pression au niveau de la veine porte juste après la réalisation de l'hépatectomie majeure. Cette augmentation de pression est la conséquence d'un débit sanguin dans la veine porte qui est devenu trop important pour le volume de foie qu'il reste. Le volume de foie restant n'est plus suffisamment important pour absorber le volume de sang qui arrive par la veine porte, ce qui entraine une congestion du foie. Cette congestion du foie, comme une éponge qui gonfle, se traduit par une augmentation de pression au niveau de la veine porte qui continue à apporter du sang au foie. Cette congestion du foie abime les cellules du foie. Ceci va être responsable de l'apparition d'une insuffisance hépatique potentiellement mortelle et va empêcher le développement d'une régénération hépatique satisfaisante ce qui permettrait pourtant de faire diminuer cette congestion en augmentant le volume du foie.
Pour éviter cette situation extrêmement dangereuse pour le patient, nous réalisons toujours une évaluation préopératoire du volume de foie que nous avons prévu de laisser en place. Cette évaluation se fait grâce au scanner préopératoire sur lequel on évalue le volume de foie que la maladie impose d'enlever et celui qu'il restera. Si le volume de foie est inférieur à 0,5% du poids du corps (ce qui correspond toujours à une hépatectomie de plus de 50% du volume total du foie), on réalise une embolisation portale préopératoire. L'embolisation portale pré-opératoire est une procédure qui est réalisée par les chirurgiens Hépato-Biliaire et qui consiste à boucher la branche de la veine porte qui irrigue la partie du foie qu'il est prévu de retirer. Ce geste se fait par ponction cutanée sous
échographie au
bloc opératoire et nécessite 3 à 5 jours d'hospitalisation. De cette façon, le foie dont la branche de la veine porte est bouchée va diminuer de volume et ceci va entrainer une augmentation du volume du foie dont la branche porte est toujours perméable. Le plus souvent, c'est la branche porte du foie droit qui est bouché, ce qui fait augmenter le volume du foie gauche par « régénération hépatique » dans les 3-4 semaines. Actuellement, l'occlusion d'une branche de la veine porte pour faire grossir le futur foie restant est la seule méthode validée qui permet de faire diminuer le risque d'insuffisance hépatique post-opératoire. Le principal effet délétère connu de cette occlusion portale est l'accélération de la croissance du
cancer mais c'est actuellement le prix à payer pour pouvoir être opéré dans des conditions satisfaisantes de sécurité