Anatomie de l’articulation acromio-claviculaire
L'articulation acromio-claviculaire unit l'extrémité latérale de la clavicule à la partie antérieure et médiale de l'acromion. Comme toute articulation, elle est entourée d'une capsule articulaire. De façon plus inconstante, on note parfois la présence d'un disque au milieu de l'articulation. Les contraintes sur l'articulation sont maximales lors des mouvements d'élévation du bras. De nombreux ligaments permettent alors de stabiliser cette articulation. Ce sont ces ligaments qui sont lésés lors des disjonctions acromio-claviculaires.
Présentation clinique et classifications
Le mécanisme lésionnel le plus fréquent est une chute sur le moignon de l'épaule. Les douleurs sont essentiellement localisées en regard de l'articulation acromio-claviculaire que l'on peut palper directement sous la peau. L'impotence fonctionnelle peut être complète. Parfois, les patients parviennent néanmoins à mobiliser partiellement leur épaule dans la mesure où les lésions n'intéressent pas l'articulation gléno-humérale (entre l'omoplate et la tête de l'humérus)
Selon la gravité, on distingue différents types de disjonction. A chaque stade correspond une lésion anatomique.
- Le stade 1 correspond à une entorse acromio-claviculaire sans rupture ligamentaire. Il n'y a pas de déformation évidente. Le diagnostic est porté sur la douleur à la palpation de l'interligne acromio-claviculaire
- Le stade 2 correspond à une rupture des ligaments acromio-claviculaires mais sans atteinte des ligaments coraco-claviculaires. On retrouve souvent une laxité de la clavicule qui est mobile dans un plan antéro-postérieur (tiroir antéro-postérieur)
- Le stade 3 associe une atteinte des ligaments coraco-claviculaires à l'atteinte des ligaments acromio-claviculaires déjà présente. La partie externe de la clavicule est saillante sous la peau. On peut alors la réduire en réalisant une manœuvre appelée la touche de piano.
- Le stade 4 correspond à une lésion de la chape delto-trapézienne. Il s'agit d'une lésion des muscles s'insérant en regard de cette articulation acromio-claviculaire. Le déplacement de la clavicule est évident. Lorsque la clavicule s'incarcère dans le trapèze, il existe une discordance entre l'importance du déplacement de la clavicule et la mobilité de cette dernière qui peut parfois diminuer.
Evolution et traitement
Dans les Stades 1 et 2, l'évolution est le plus souvent favorable. Les séquelles sont rares. Il n'est pas recommandé de réaliser un traitement chirurgical dans ces cas.
Pour les stades 3 et 4, le pronostic est plus réservé. Quelques patients peuvent garder des séquelles douloureuses, notamment lors des manœuvres d'antépulsion et d'abduction. Pour autant, il n'y a pas à ce jour de consensus sur la nécessité ou non d'une prise en charge chirurgicale. Il n'est pas démontré que la réduction de l'articulation et sa stabilisation apporte un meilleur résultat que le simple traitement orthopédique par immobilisation. L'indication opératoire est ainsi portée au cas par cas avec le chirurgien en fonction du type de luxation, de l'âge du patient et de ses activités.
Lorsque l'indication chirurgicale est posée, il faut après réduction de l'articulation stabiliser l'articulation. Les ostéosynthèses par brochage-haubannage (2 broches pontant l'articulation et unis par un fil d'acier) ont laissé la place aux stabilisation par endobutton (2 pastilles métalliques unis par un fil de haute résistance). La réparation des ligaments acromio-claviculaires et de la chape delto-trapézienne est également réalisée pendant cette intervention. Une contention postopératoire mise en place pour 6 semaines environ est ensuite indispensable pour éviter le déplacement secondaire de la luxation et la mobilisation du matériel mis en place pendant la chirurgie.
Lorsque l'évolution d'un traitement orthopédique n'est pas favorable ou en cas d'échec du traitement chirurgical, il est possible de proposer dans un second temps un geste de ligamentoplastie qui a pour objectif de reconstituer les ligaments unissant la coracoïde à la clavicule. On utilise pour cela le plus souvent le ligament acromio-claviculaire.